70歳未満の組合員及びその被扶養者が、医療機関で入院治療などの高額な医療費のかかる療養を受けるとき、医療機関窓口で限度額適用認定証を提示することにより、窓口負担が軽減がされます。
（平成24年4月から入院以外でも利用できるようになりました。）　

自己負担限度額について
区　分	過去１２か月の高額該当３回目まで	４回目以降
区分ア (標準報酬月額83万円以上の方)	252,600円＋(総医療費−842,000円)×1％	140,100円
区分イ (標準報酬月額53万〜79万円の方)	167,400円＋(総医療費−558,000円)×1％	93,000円
区分ウ (標準報酬月額28万〜50万円の方)	80,100円＋(総医療費−267,000円)×1％	44,400円
区分エ (標準報酬月額26万円以下の方)	57,600円	44,400円
区分オ(低所得者) (被保険者が市区町村民税の非課税者等)	35,400円	24,600円

手続き	必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
限度額適用認定証を請求する	A
* 入院時に医療機関窓口で「組合員証」と「限度額適用認定証」を併せて提示してください。

申告書類の記載はフリクションボールペンは不可です。記入間違いをした場合は　　修正テープではなく、必ず訂正印を押してください。

申告の書式・提出するもの
記号	書式等の名称	書式DL・備考
A	限度額適用認定申請書

　 　 　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
E-mailで提出する場合	jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	メールにて送付
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
学内便で提出する場合	メールボックス番号：E3-2 人事課福利厚生グループ	原本を同封
郵送で提出する場合	〒152-8550 東京都目黒区大岡山2-12-1　E3-2 国立大学法人東京工業大学 人事課福利厚生グループ	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。