手続き	必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
埋葬料を請求する	A・B・C	Cは被扶養者以外の者が請求書を提出する場合のみ必要。
※組合員が死亡したときは、亡くなった月の掛金が返還される他、遺族年金の請求権が発生する場合があります。

申告書類の記載はフリクションボールペンは不可です。記入間違いをした場合は　　修正テープではなく、必ず訂正印を押してください。

申告の書式
記号	書式等の名称	書式DL
A	埋葬料・附加金請求書
B	埋葬許可書（写）・火葬許可書（写）	いずれか１通を添付。
C	領収書	埋葬に要した費用の領収書

　 　 　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
E-mailで提出する場合	jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	メールにて送付
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
学内便で提出する場合	メールボックス番号：E3-2 人事課福利厚生グループ	原本を同封
郵送で提出する場合	〒152-8550 東京都目黒区大岡山2-12-1　E3-2 国立大学法人東京工業大学 人事課福利厚生グループ	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。

手続き	必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
埋葬料の請求と被扶養者の取消をする	A・B・C・D・E・F	C・Fは配偶者が亡くなったときのみ必要。

申告の書式
記号	書式等の名称	書式DL
A	埋葬料・附加金請求書
B	被扶養者申告書
C	長期組合員資格変更届
D	埋葬許可書（写）・火葬許可書（写）	いずれか１通を添付。
E	組合員被扶養者証	- - -
F	国民年金第３号被扶養者死亡届

　 　 　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
E-mailで提出する場合	jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	メールにて送付
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
学内便で提出する場合	メールボックス番号：E3-2 人事課福利厚生グループ	原本を同封
郵送で提出する場合	〒152-8550 東京都目黒区大岡山2-12-1　E3-2 国立大学法人東京工業大学 人事課福利厚生グループ	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。