手続き	必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
出産費・家族出産費を請求する	A・B・C	Aに出産に関する医師（または助産師）の証明が必要。 産科医療補償制度加入機関で出産した場合、 給付額は500,000円 制度に加入していない医療機関等の場合の給付額は488,000円
出産費・家族出産費を請求する （海外の医療機関で出産した場合）	A・Ｄ	Aの出産に関する医師（または助産師）の証明は不要。 海外の医療機関は産科医療補償制度加入機関ではないため、給付額は488,000円
※組合員名義の金融機関口座（国内の金融機関に限ります。）に振込みます。 ※出産費（家族出産費）、直接支払制度、産科医療補償制度については「短期給付」の「子どもが生まれたとき〔出産費・家族出産費〕 」をご覧ください。 ※出産費付加金又は家族出産費付加金（給付額は40,000円）も同時に支給されます。（平成26年４月より）

申告書類の記載はフリクションボールペンは不可です。記入間違いをした場合は　　修正テープではなく、必ず訂正印を押してください。

申告の書式
記号	書式等の名称	書式DL
A	出産費・家族出産費請求書
B	分娩費の領収証（写）	・産科医療補償制度加入機関で出産された場合はスタンプが押されていることを確認してください。 ・「直接支払制度を利用していない旨」の記載があるものに限ります。 加入していない医療機関等の領収書に・Xタンプはありません。
C	医療機関等との合意文書（写）	直接支払制度の利用に関して医療機関等との間で取り交わした合意文書で、「直接支払制度を利用していない旨」及び「組合員」の記載があるもの。
Ｄ	出産した国の出生証明書	和訳も必ずつけてください。 （和訳者の署名・捺印も必要です）

　 　 　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
E-mailで提出する場合	jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	メールにて送付
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
学内便で提出する場合	メールボックス番号：E3-2 人事課福利厚生グループ	原本を同封
郵送で提出する場合	〒152-8550 東京都目黒区大岡山2-12-1　E3-2 国立大学法人東京工業大学 人事課福利厚生グループ	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。

手続き		必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
出産費用の総額が出産費（家族出産費）の給付額を超えていた		- - -	手続きは不要。※1
出産費用の総額が出産費（家族出産費）の給付額に満たなかった	「専用請求書」到着の連絡を待たないで差額を請求する	A・B・C	Aに医師の証明は不要。 Bに産科医療補償制度加入のスタンプ印があることを確認のこと。 ※2
	「専用請求書」到着の連絡を待って差額を請求する	A	医師の証明は不要。※2
※組合員名義の金融機関口座（国内の金融機関に限ります。）に振込みます。 ※出産費（家族出産費）、直接支払制度、産科医療補償制度については「短期給付」の「子どもが生まれたとき〔出産費・家族出産費〕 」をご覧ください。 出産費附加金・家族出産費附加金の支給について（平成26年4月より） ※１　後日、共済組合より請求書類を送付します。 ※２　出産費又は家族出産費の差額と合わせて附加金が支給されます。

申告書類の記載はフリクションボールペンは不可です。記入間違いをした場合は　　修正テープではなく、必ず訂正印を押してください。

申告の書式
記号	書式等の名称	書式DL
A	出産費・家族出産費請求書
B	分娩費の領収証（写）	産科医療補償制度加入機関で出産された場合はスタンプが押されていることを確認。 制度に加入していない医療機関等の領収書にはスタンプはありません。
C	医療機関等との合意文書（写）	直接支払制度の利用に関して医療機関等との間で取り交わした合意文書。

　 　 　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
E-mailで提出する場合	jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	メールにて送付
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
学内便で提出する場合	メールボックス番号：E3-2 人事課福利厚生グループ	原本を同封
郵送で提出する場合	〒152-8550 東京都目黒区大岡山2-12-1　E3-2 国立大学法人東京工業大学 人事課福利厚生グループ	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。