申告事由				必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
長 期 組 合 員	就職した（他の健康保険組合に加入した）			A・D(C)・I・J・K	子を扶養していない場合はDをCに代えても可。
	収入が限度額を超える見込みとなった	給与収入		A・D・I・J・K	BはEによる確認ができない場合に使用する。
		事業所得等		A・B・E・I・J・K
	雇用保険の受給を開始した			A・G・I・J・K	受給日額が3,611円未満の場合は取消手続きは不要。
	離婚した			A・H・I・J・K	- - -
	死亡した			A・I・J・K	「亡くなったとき」（被扶養者が亡くなった）を参照。
短 期 組 合 員	就職した（他の健康保険組合に加入した）			A・D(C)・J・K	子を扶養していない場合はDをCに代えても可。
	収入が限度額を超える見込みとなった	給与収入		A・D・J・K	BはEによる確認ができない場合に使用する。
		事業所得等		A・B・E・J・K
	雇用保険の受給を開始した			A・G・J・K	受給日額が3,611円未満の場合は取消手続きは不要。
	離婚した			A・H・J・K	- - -
	死亡した			A・J・K	「亡くなったとき」（被扶養者が亡くなった）を参照。
※組合員被扶養者証が交付されている場合は返却してください。 ※必要書類に記載した記号の書類は一般的なものです。状況等に応じて記載していない書類等の提示をお願いすることがありますので、予めご了承ください。 ※扶養取消の手続き後に国民健康保険に加入される場合、手続き時に証明書（被扶養者資格の喪失）を必要とする自治体があります。証明書が必要な場合は「証明書交付願」にて申請してください。（国保加入手続きについては、お住まいの市区町村役場にご確認ください。） ※扶養の取消をした場合は、別途、扶養手当や所得税に関する届出が必要です。 ※長期組合員：週38.75時間勤務の方（期間雇用職員は除く） ※短期組合員：週20時間以上35時間以下勤務の方及び期間雇用職員

申告書類の記載はフリクションボールペンは不可です。記入間違いをした場合は　　修正テープではなく、必ず訂正印を押してください。

申告の書式・添付書類
記号	書式・書類の名称	補足・留意事項・書式DL等
A	被扶養者申告書 ※対象者の個人番号を記入いただく必要があります。		就職	収入増	受給開始
B	扶養取消の申立書	取消事由が確認できる書類等が添付できない場合のみ使用。事前の相談が必要。			書式DL
C	健康保険証（写）・辞令（写）・健康保険資格取得証明書（写）	就職先で加入した健康保険証の写、採用時の辞令の写等で、健康保険の資格取得年月日が確認できるものを１通添付。
D	雇用証明書・雇用条件通知知書（写） 　　給与支払等明細書　等	雇用形態・雇用条件等が明記され、雇用主の証明印があるものを、いずれか1通添付。		雇用証明書DL
E	確定申告書と収支内訳書（写）	―
F	年金振込通知書（写）	受給している年金すべての最新のもの。年金以外の収入がある場合は、非課税証明書（市区町村役場の課税課等で発行申請）を添付。
G	雇用保険受給資格者証（写）	受給開始日・日額・日数等を確認するため、資格者証の両面（第１面〜第４面）の写しを添付。
H	戸籍謄本	３か月以内に発行されたもの。
I	長期組合員資格変更届	国家公務員共済組合連合会へ、配偶者の扶養認定取消の届出が必要。		書式DL
J	国民年金第３号被保険者届	第２号被保険者（厚生年金や共済年金の加入者）の被扶養配偶者で20歳以上60歳未満の人が加入。事業所を通して届出る。		長期組合員　書式DL
				短期組合員　書式DL
K	組合員被扶養者証	- - -

*	証明書交付願	国民健康保険加入時に市区町村役場より提出を求められる場合がある。		書式DL

　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
郵送で提出する場合	専用封筒にて提出。 封筒をご希望の旨，ご連絡ください。 jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。

申告事由			必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
就職した（他の健康保険組合に加入した）			A・C・H	- - -
収入が限度額を超える見込みとなった	給与収入		A・D・H	BはEによる確認ができない場合に使用する。
	事業所得等		A・B・E・H
他の扶養義務者への扶養替			A・B・H	- - -
死亡した			A・H	「亡くなったとき」（被扶養者が亡くなった）を参照。
※遠隔地被扶養者証が交付されている場合は返却してください。 ※必要書類に記載した記号の書類は一般的なものです。状況等に応じて記載していない書類等の提示をお願いすることがありますので、予めご了承ください。 ※扶養取消の手続き後に国民健康保険に加入される場合、手続き時に証明書（被扶養者資格の喪失）を必要とする自治体があります。証明書が必要な場合は「証明書交付願」にて申請してください。（国保加入手続きについては、お住まいの市区町村役場にご確認ください。） ※扶養の取消をした場合は、別途、扶養手当や所得税に関する届出が必要です。

申告書類の記載はフリクションボールペンは不可です。記入間違いをした場合は　　修正テープではなく、必ず訂正印を押してください。

申告の書式・添付書
記号	書式・書類の名称	補足・留意事項・書式DL等
A	被扶養者申告書 ※対象者の個人番号を記入いただく必要があります。		就職	収入増	その他
B	扶養取消の申立書	取消事由が確認できる書類等が添付できない場合のみ使用。事前の相談が必要。			書式DL
C	健康保険証（写）・辞令（写）・健康保険資格取得証明書（写）	就職先で加入した健康保険証の写、採用時の辞令の写等で、健康保険の資格取得年月日が確認できるものを１通添付。
D	雇用証明書・雇用条件通知書（写） 給与支払等明細書　等	雇用形態・雇用条件等が明記され、雇用主の証明印があるものを、いずれか1通添付。		雇用証明書DL
E	確定申告書と収支内訳書（写）	―
F	年金振込通知書（写）	受給している年金すべての最新のもの。年金以外の収入がある場合は、非課税証明書（市区町村役場の課税課等で発行申請）を添付。
G	戸籍謄本	３か月以内に発行されたもの。
H	組合員被扶養者証	- - -

*	証明書交付願	国民健康保険加入時に市区町村役場より提出を求められる場合がある。		書式DL

　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
郵送で提出する場合	専用封筒にて提出。 封筒をご希望の旨，ご連絡ください。 jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。

申告事由			必要書類 （下表参照）	留意事項・補足等
就職した（他の健康保険組合に加入した）			A・C・J	- - -
収入が限度額を超える見込みとなった	給与収入		A・D・J	BはEによる確認ができない場合に使用する。
	事業所得等		A・B・E・J
雇用保険の受給を開始した			A・G・J	受給日額が3,611円以下の場合は取消手続きは不要。
後期高齢者医療制度の被保険者になった			A・J	「被扶養者が70歳・75歳になったとき」（75歳になったとき）を参照。
他の扶養義務者への扶養替			A・B・H・J	- - -
死亡した			A・J	「亡くなったとき」（被扶養者が亡・ｭなった）を参照。
※組合員被扶養者証が交付されている場合は返却してください。 ※必要書類に記載した記号の書類は一般的なものです。状況等に応じて記載していない書類等の提示をお願いすることがありますので、予めご了承ください。 ※扶養取消の手続き後に国民健康保険に加入される場合、手続き時に証明書（被扶養者資格の喪失）を必要とする自治体があります。証明書が必要な場合は「証明書交付願」にて申請してください。（国保加入手続きについては、お住まいの市区町村役場にご確認ください。） ※扶養の取消をした場合は、別途、扶養手当や所得税に関する届出が必要です。

申告書類の記載はフリクションボールペンは不可です。記入間違いをした場合は　　修正テープではなく、必ず訂正印を押してください。

申告の書式・添付書類
記号	書式・書類の名称	補足・留意事項・書式DL等
A	被扶養者申告書 ※対象者の個人番号を記入いただく必要があります。		就職	収入増	その他
B	扶養取消の申立書	取消事由が確認できる書類等が添付できない場合のみ使用。事前の相談が必要。			書式DL
C	健康保険証（写）・辞令（写）・健康保険資格取得証明書（写）　等	就職先で加入した健康保険証の写、採用時の辞令の写等で、健康保険の資格取得年月日が確認できるものを１通添付。
D	雇用証明書・雇用条件通知書（写） 給与支払等明細書　等	雇用形態・雇用条件等が明記され、雇用主の証明印があるものを、いずれか1通添付。		雇用証明書DL
E	確定申告書と収支内訳書（写）	―
F	年金振込通知書（写）	受給している年金すべての最新のもの。年金以外の収入がある場合は、非課税証明書（市区町村役場の課税課等で発行申請）を添付。
G	雇用保険受給資格者証	受給開始日・日額・日数等を確認するため、資格者証の両面（第１面〜第４面）の写しを添付。
H	戸籍謄本	３か月以内に発行されたもの。
J	組合員被扶養者証	- - -

*	証明書交付願	国民健康保険加入時に市区町村役場より提出を求められる場合がある。		書式DL

　 　

書類提出先等
	書類提出先	申請書，添付書類
窓口に持参する場合	百年記念館３階 人事課福利厚生グループ	原本を添付
郵送で提出する場合	専用封筒にて提出。 封筒をご希望の旨，ご連絡ください。 jin.fuk**jim.titech.ac.jp （**を@に置き換えてください）	原本を同封

※東工大以外で勤務されている方は，所属機関の人事担当部署へご提出ください。